Voornaam/First name

    Geboortedatum/Date of birth (bv 31 december 1980 > voer je in 1980-12-31)

    Paspoortnummer/passport number

    Straatnaam+huisnummer / Adress+house number

    Postcode/Zipcode

    Woonplaats/City

    Land/Country

    Telefoonnummer/Phone number

    Datum afspraak COVID-19 test (bv 31 december 2020 > voer je in 2020-12-31)

    Selecteer tijdstip (hoeft niet exact)

     6 totaal PCR testen,  1